Bulletin d'inscription aux 24H de Plouvorn

A compléter et renvoyer (un bulletin par équipe) au plus tard le 5 Août 2006 21 heures accompagné du chèque d'engagement de 25€ par personne (inscription individuel) ou 20€ par personne (inscription équipe) à l'ordre des Foulées Plouvornéennes, et d'une copie du certificat médical ou de la licence en cours de validité à l'adresse suivante :

Foulées Plouvornéennes, Chez Erwan Barnit, 14 cité Parc an Dossen 29420 Plouenan

Renseignements concernant le coureur individuel ou le responsable d'équipe :

Nom:                                            Prénom :                                                    Téléphone:

Adresse :                                                   Code postal:                             Ville:                              Pays :

Inscription en catégorie :     [  ] Individuel              [  ] Equipe de 6 à 10

Equipe :  [  ] Masculine/Mixte     [  ] Féminine      

Composition de l'équipe :                                     Nom de l’équipe :                                                                

Nom : Prénom : Date de naissance : N° de Licence :
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

L'épreuve est ouverte aux licenciés et non licenciés. Tout concurrent devra fournir avec son bulletin d'inscription une photocopie de sa licence en cours de validité, ou d'un certificat médical de moins d'un an (non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition). Pour le championnat de Bretagne individuel, la licence FFA est obligatoire. Il est rappelé que les coureurs participent à cette manifestation sous leur propre responsabilité.        

Restauration et hébergement sur place :

Il sera possible de commander des plateaux repas froid pour le dîner et le déjeuner. Ces plateaux seront disponibles uniquement après réservation en complétant le tableau ci-dessous. 

Réservation des repas :

Dîner 19/08 (7€)

Déjeuner 20/08 (7€)

Nombre :

 

   

Des emplacements de camping et pour camping-car seront disponibles gratuitement pour la nuit du samedi 19/08/06 au dimanche 20/08/06  pour les coureurs inscrits, dans la limite des places disponibles et uniquement après réservation auprès de l’organisation.                                                                                                                                                                          

   Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement et en accepter toutes les clauses,

Fait à :                              le :                        Signatures des membres de l'équipe:

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